Ирина Силуянова. Вопросы профессиональной врачебной этики

01.08.2007 archive, Вестник №71, Тема номера

Личность святителя Луки (Войно-Ясенецкого) поистине уникальна. Высшее измерение этой уникальности определяется святостью веры и врачевания великого подвижника. Святитель Лука отличался многогранностью способностей и разносторонностью деятельности. Тем не менее эта многогранность и разносторонность основывалась на одном принципиальном качестве. Именно оно превращает священника, врача, ученого в человека, суждения которого о морали (в том числе и о профессиональной врачебной этике) представляют собой не голословное теоретизирование, а выражают практическую истинность. Это качество – целостность личности святителя.
Что же в первую очередь отличает целостную личность? К ответу на этот вопрос можно прийти коротким путем, сравнив жизнь и творчество святого человека с жизнью обыденной. Отличительная особенность последней – нецелостность, разорванность, раздвоенность, одномерность. Например, весьма образованный и добропорядочный литературовед, зная все о литературе и поэзии, сам, как правило, не великий поэт. Или философ, поучающий студентов и размышляющий о Боге, делает это не только ни разу не испытав, но даже не приблизившись к реальности предстояния пред Его престолом. Или врач, старающийся быть внимательным и сострадательным к больному, к сожалению, как правило, не знает о терапевтическом значении и религиозных основаниях сострадания и милосердия.
Святитель Лука, служа Богу, служил человеку. Одно служение соединялось с другим в истинной целостности “слов” и “дел”.
Ярчайшим примером этой целостности является книга “Дух, душа и тело”. В этой книге гармонично соединяется вера христианина и знания ученого, богословие и наука, этика и медицина.
Вопросы профессиональной врачебной этики
в работе “Дух, душа и тело”

Ирина Силуянова,
заведующая кафедрой биомедицинской этики Российского государственного медицинского университета,

Медицина на этическом распутье

Идеи, принципы и позиция святителя по вопросам профессиональной этики чрезвычайно актуальны и значимы для нас. Почему? Потому, что сегодня взаимоотношения между этикой и медициной весьма проблематичны. С нашей точки зрения, именно XXI век станет временем, когда будет решаться судьба этических оснований медицины. Сегодня медицина стоит как бы на распутье: по какому пути идти? По пути либерально-конструктивистских ориентаций или остаться под покровом традиционной христианской этики и морали? В значительной степени от решения этих вопросов зависит, претерпит ли медицина в ближайшем будущем серьезные типологические изменения.
О каких изменениях идет речь? Прежде всего об изменении фундаментального типа взаимоотношений между врачом и пациентом, которое известно в медицине под названием “патернализм”.

Патернализм как классический тип
взаимоотношения между врачом и пациентом

В профессиональной врачебной этике на протяжении более двадцати столетий абсолютным признанием пользовались ценности милосердия, сострадания, заботы, помощи, которые составляли краеугольное основание морально-нравственного отношения врача к больному страдающему человеку. Это отношение получило название патернализм. В корне понятия – слове “pater” (лат. – отец) – фиксировалась его суть. Врач, как отец, заботящийся о своем ребенке, сострадает больному, помогает ему, берет ответственность за принимаемые решения о его лечении.
Ни для кого не секрет, что патернализм, как норма отношений врач-пациент, укоренен в христианской культуре. В христианстве роль “отца”, которую призван выполнить врач, включает не столько “физический”, точнее, физиологический, кровно-родственный смысл, сколько смысл “метафизический”. Врач выполняет роль как бы исполнителя и проводника Воли Бога-Отца-Вседержителя, от Которого зависит исцеление. Врач призван быть носителем любви и милосердия Божия. С этим в значительной степени связаны знакомые многим больным феномен облегчения состояния при одном лишь появлении врача, и фактор надежды и доверия больного врачу как одно из условий излечения.

Современный антипатернализм

В конце ХХ века в медицинском сообществе стали набирать силу антипатерналистские тенденции. Все чаще стали появляться суждения о “крахе патернализма”. Вместо него стали разрабатываться и внедряться такие новые модели взаимоотношений врача и пациента, как “совещательная”, “информационная”, “техническая”, “контрактная” и т.п. Разработка этих моделей активно осуществлялась в США, в странах Западной Европы. В чем суть, например, “научной” или “технической” модели? С точки зрения сторонников этой модели, медицина сегодня – это наука, а врач – это ученый-исследователь. Но если врач – это ученый-исследователь, то он должен опираться только на объективные факты и быть беспристрастным, т.е. свободным от каких-либо моральных ценностей. И если, например, фетальная терапия или регенеративные (восстановительные) технологии стволовыми эмбриональными клетками выходят на уровень статистической эффективности, то их применение не должно быть ограничено никакими “ценностными” барьерами ни в индивидуальном сознании врача, ни в общественном сознании.
Далее, в чем суть “информационной модели” по Е. Эсмануэль и Л. Эсмануэль (США)? “В соответствии с ней от врача требуется предоставление больному всей существенной информации, касающейся заболевания. В задачи пациента входит выбор медицинского вмешательства по своему усмотрению, на врача возлагается обязанность лишь осуществить выбранное лечение”. В границах новых моделей четко разграничиваются объективные факты и пожелания больного. При этом врач меняет роль “отца” на роль или консультанта, или советчика, или компетентного эксперта-профессионала, что означает, что при расхождении мнения пациента с объективными медицинскими данными врач должен отдавать предпочтение мнению и решению пациента.
С 1993 года данные ориентации становятся основополагающими и для российского медицинского сообщества. Согласно статье 30 “Основ законодательства РФ об охране здоровье граждан”, пациент имеет право на “информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих Основ, на отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоящих Основ”.
В каждой из этих моделей есть свое рациональное зерно. Тем не менее нельзя закрывать глаза на воинствующий антипатернализм этих позиций. Основной упрек патернализму сводится к главному – патернализм ограничивает свободу пациента. Действительно, патернализм явно противоречит основным установкам либерализма, на которые опирается современное западное общество. Прежде всего это относится к либеральному пониманию свободы, которое утрачивает подлинно-христианский смысл как способность подчинения своей воли воле Божией, превращаясь в форму своеволия. Понятая таким образом свобода становится фундаментальной ценностью “свободного общества”, в котором никто – ни Бог, ни врач – не имеет право ее подавлять и ограничивать. Как должно относиться к этим тенденциям медицинское сообщество? Можно ли с этим согласиться? И главное, согласился бы с этим святитель Лука?

Основания классического патернализма святителя Луки
При анализе книги “Дух, душа и тело” становится очевидным, что святитель является представителем классического патернализма. В работе “Дух, душа и тело”, которую В.Ф. Войно-Ясенецкий начал в 20-х годах, будучи только врачом, доктором медицинских наук, а закончил в 1947 году, будучи уже архиепископом Крымским и Симферопольским, свт. Лука обосновывает именно патерналистские отношения между врачом и пациентом. Это обоснование включает три позиции.
Первая позиция раскрывает значение принципа доверия ко врачу.
Уже в ХІV веке в недрах христианского понимания врачевания четко осмысливается значение веры в излечение и во врача.
Врачебное сообщество убеждается, что успешность лечения во многом определяется верой пациента во врача: “Тот, кто больше верит, излечивается лучше». В середине XХ века святитель Лука подтверждает, что “доверие или недоверие врачу … глубоко определяет исход болезни”.
Понимание доверия больного к врачу как элемента терапии непосредственно связано с пониманием веры в христианстве. “Вера … есть осуществление ожидаемого” (Евр. 11, 1). Пророки “верою побеждали царства, творили правду, получали обетования, заграждали уста львов, угашали силу огня, избегали острия меча, укреплялись от немощи… ” (Евр. 12, 33-34).
Но сформировать у больного и укрепить это доверие может и даже обязан врач, ибо нельзя здесь не повторить слова святителя Луки: “…Доверие или недоверие врачу… глубоко определяет исход болезни”.
Вторая позиция связана с вопросом, как формировать это доверие, то есть посвящена раскрытию механизма формирования доверия. Для ответа на этот вопрос святитель прибегает к учению о центральной нервной системе.
Святитель пишет: “Физиологи вполне выяснили зависимость психических актов и состояний от нормальных процессов или патологических функций нервной системы вообще”. Причем “центральная нервная система главенствует над всеми соматическими процессами, определяет и направляет работу всех органов, их рост и трофическое состояние, могущественно воздействует на течение физиологических процессов”. При этом головному мозгу приписываются психические функции. Разделение при этом низших и высших функций лишь фиксирует господство последних над всеми прочими. “Поэтому мы вправе считать все воздействия центральной нервной системы на органы и ткани психическими воздействиями”. И самая главная мысль: “… если несомненно, что соматические процессы в значительной степени определяют течение психических процессов, то столь же несомненно, что необходимо признать и психическое воздействие на все соматические процессы в организме”.
Святитель утверждает “могущественное влияние психики больного на течение болезни”. Надежда на исцеление или психическая депрессия влияют на “исход болезни”. И эту надежду, веру в исцеление способен и даже обязан формировать врач. Логикой своего безукоризненного рассуждения святитель корректирует материалистическое утверждение о соматической зависимости психики, меняя вектор этой зависимости. В итоге святитель обнаруживает полную гармонию с раннехристианским богословием, где понимание человека связано с его целостностью в духе, душе и теле. В христианской антропологии субстанция души наделена естественными способностями, чья деятельность независима от каких бы то ни было телесных органов… Способности духа и души относятся к более высокому уровню, чем телесность, и намного превосходят ее возможности”. Для христианской антропологии типично сравнение тела человека с “домом”, истинный хозяин которого – дух человека и его душа.
Считается, и не без достаточных оснований, что именно христианское понимание устроения человека способствовало становлению суггестивной терапии (терапии внушения). Выдающийся христианский врач XVI в. Дж. Кардано рассматривал ее как необходимую и эффективную составляющую любого терапевтического воздействия.
Святитель Лука в свою очередь пишет: ”Психотерапия, состоящая в словесном, вернее, духовном воздействии врача на больного – общепризнанный, часто дающий прекрасные результаты метод лечения многих болезней”.
Обратим внимание на это утверждение, ибо с ним связана третья позиция, обосновывающая патернализм, которая отвечает на вопрос, кто именно должен формировать доверие пациента? Сегодня эту функцию зачастую передают психологам, лишая врача возможности выполнять ее. Правильно ли это? И что думает по этому вопросу святитель Лука? Обратимся еще раз к тексту. ”Психотерапия, состоящая в словесном, вернее, духовном воздействии врача на больного – общепризнанный, часто дающий прекрасные результаты метод лечения многих болезней”. Это свидетельствует, что святитель говорит именно и исключительно о враче, а не о психологе, хотя нельзя не обратить внимание при этом, что психология как “наука” уже во время написания работы существует более 70 лет. Тем не менее свт. Лука полагает, что эта психотерапевтическая задача – функция врача, потому что профессия врача – это особая профессия. Ее отличие от других профессий заключается в том, что профессия врача моральна по своему основанию. Другими словами, появление этой профессии вызвано не экономическими мотивами или финансовыми потребностями, манипуляционными или чисто познавательными интересами. Ее появление определено необходимостью помогать людям в их немощном, нездоровом состоянии. Профессию врача отличает от любой другой профессии возможность постоянного проявления заботы, оказания помощи нуждающемуся человеку, т.е. возможность реального творения добра. Врачевание – это целенаправленное, организованное осуществление добра. Добро же по сути своей имеет Божественное происхождение. В святом Писании говорится: ”Всякое даяние доброе… нисходит свыше от Отца светов” (Иак. 1, 17) Максим Исповедник писал: “Всякая добродетель безначальна, и время не предшествует ей, поскольку она имеет от вечности своим Родителем единственнейшего Бога”.
В середине ХX века свт. Лука продолжал развивать патерналистские традиции врачебной этики, раскрывая религиозное основания взаимоотношения врача и пациента. Его понятие “духовного воздействия” было результатом осмысления сложного межличностного отношения между врачом и пациентом в лечебной практике. Св. Лука констатировал “целебный” характер соучастия и личной включенности врача в лечебный процесс. Его труды, его жизнь демонстрируют результаты этого соучастия, эффективность которого уникальна при ясном осознании природы лечебной деятельности и сущностных основ человеческой жизни. Отказываясь от патерналистских традиций, мы в значительной степени ограничиваем возможности лечения и лишаем лечебный процесс ряда важнейших вспомогательных факторов выздоровления и исцеления больного человека. Приобретает что-либо взамен от отрицания традиций патернализма пациент, врач, медицина в целом и биомедицинская этика в частности? Вряд ли. Целесообразно ли и полезно ли подобное ограничение традиции? Наш ответ отрицательный.
В заключение хотелось бы отметить, что медицинские знание и практика сегодня, как и в предшествующие эпохи, неразрывно связаны с этическим знанием, которое в пространстве европейской и российской культуры неотделимо от христианских традиций. Пренебречь или исказить, сознательно или бессознательно, связь медицины, этики и религии — это значит, неизбежно исказить сущность и назначение каждого из этих жизненно важных способов человеческого существования. Свт. Лука своим творческим наследием и своими молитвами помогает нам осознавать то, что отрицание христианского понимания личности, изменение исходных посылок, отрыв врачевания от христианского контекста может привести к потере достоинства, свободы и милосердия в делах медицины.
Именно поэтому мы признаем целесообразным внести конкретное изменение в название периодизации истории профессиональной биомедицинской этики, данной в нашем учебном пособии “Биоэтика в России: ценности и законы” (1997, 2001), в монографиях “Современная медицина и Православие”(1998), “Этика врачевания” (2001). Согласно данной периодизации, современная биомедицинская этика существует в четырех исторических и логических формах: Гиппократа и Парацельса, деонтологической форме и биоэтике. Первая историческая и логическая форма профессиональной этики – “модель Гиппократа” – содержит официальные обязательства профессионального медицинского сообщества. «Логика» современных этических деклараций, международных и национальных, включая содержание правовых документов, непротиворечиво соответствует первому историческому этическому документу врачебного сообщества V века до н.э. «Клятве» Гиппократа. Вторую историческую и логическую форму профессиональной этики отныне, и в этом убеждает наша конференция, целесообразнее называть “моделью Парацельса – святителя Луки (Войно-Ясенецкого)”, ибо в середине ХХ века в работе “Дух, душа, тело” святитель обнаруживает полную гармонию врачебной этики с раннехристианским богословием и антропологией, в которой понимание человека связано с его целостностью в духе, душе и теле. Именно христианское понимание человека ств. Лука кладет в основание принципов врачебной этики. Не расчет польз, благ или интересов, к чему призывает прагматическая этика, а понимание сущности, устроения и предназначения человека, будь то врач или пациент, остается краеугольным камнем христианского понимания врачебной этики.
Биомедицинская этика – это сокровищница профессиональной мудрости. Ее разорение никому не пойдет на пользу. Овладение же этой мудростью способно умножить духовное, душевное и телесное здоровье человека.

01.08.2007. КИЕВ. На пятом Международном фестивале православного кино «Покров» будет учреждена новая номинация

Митрополит Черновицкий и Буковинский Онуфрий: «Меня Господь сюда послал, чтобы учиться у людей благочестию»